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被保险人下班途中受伤 雇主责任险按劳动能力鉴定等级赔偿

时间:2020/2/6 20:32:33   姓名:[news:p_name]   点击:

 

来源:中国银行保险报网

□周小强 万暄


实务中存在劳动能力鉴定委员会认定的伤残等级和司法鉴定机构认定的伤残等级不一致。在此情况下,保险公司赔偿时以何为依据,本文笔者结合一起案例予以分析。


案情:王某受伤,劳动能力鉴定委员会鉴定等级和司法鉴定机构评定等级不同。


甲公司向保险公司投保了雇主责任保险。根据雇主责任保险条款第四条,雇主责任保险的保险责任:在保险期间内,被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外,包括但不限于下列情形,导致负伤、残疾或死亡,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害;……(五)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害;……。


保险期间内的2019年9月3日,甲公司员工王某下班途中因交通事故受伤。王某受伤经某人力资源和社会保险局认定为工伤,又经某市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为六级。经保险公司申请,某司法鉴定所出具鉴定意见书认为:根据《人体损伤致残程度分级》,王某伤情符合七级伤残。


问题:保险公司赔偿时以哪一个结论为依据?


分析:雇主责任险应按劳动能力鉴定等级确定赔偿责任。


一、劳动能力鉴定和人体损伤程度鉴定不同


(一)鉴定目的不同


1.《工伤保险条例》第二十二条 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。


根据该条,劳动能力鉴定主要目的是确认被鉴定人的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度。劳动功能障碍一级至四级的为全部丧失劳动能力,五级至六级的为大部分丧失劳动能力,七级至十级的为部分丧失劳动能力。


2.人体损伤程度鉴定目的是人体受到损伤后,确定相应的伤残等级。


(二)鉴定机构不同


1.根据《工伤保险条例》第二十三条、第二十四条规定,劳动能力鉴定机构是省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会。即劳动能力鉴定机构包括设区的市级劳动能力鉴定委员会和省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会。


2.根据《最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部关于发布〈人体损伤致残程度分级〉的公告》,人体损伤程度鉴定的鉴定机构是司法鉴定机构。


(三)鉴定依据不同


1.劳动能力鉴定依据是《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》,该标准编号为GB/T 16180-2014。该标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。


2.人体损伤程度鉴定依据是最高人民法院、最高人民检察院、 公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布,自2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》,其适用于人身损害致残程度等级鉴定,但工伤除外。


(四)对鉴定机构鉴定结论的救济途径不同


1.根据《工伤保险条例》第二十六条:“申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。”规定,对设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定结论不服,只能向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定鉴定委员会提出再次鉴定申请,而省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。


2.对人体损伤程度鉴定结论不服,可以申请重新鉴定,但并无哪一个司法鉴定机构的鉴定结论为“最终结论”一说。最终如何采信鉴定结论,取决于争议各方当事人合意或者由解决争议的人民法院、仲裁机构决定。


二、本案应依照《工伤保险条例》确定甲公司依法承担的赔偿责任


(一)王某因交通事故受伤,认定甲公司依法承担的赔偿责任,是确定保险公司在雇主责任险项下赔偿责任的前提


责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。


案涉雇主责任保险条款第四条“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿”表明,要认定保险公司在本案中的赔偿责任,首先应当认定作为被保险人的甲公司,对于王某依法承担的赔偿责任是什么。


(二)本案应依据《工伤保险条例》确定甲公司的赔偿责任


王某下班途中因交通事故受伤,要确定甲公司依法承担的赔偿责任是什么,首先需要明确的是,此处“依法”是依什么法?


1.王某虽因交通事故受损,但其受伤已被依法认定为工伤。甲公司应当依照《工伤保险条例》承担相应法律责任。


2.即使甲公司未依法参加工伤保险,因王某受伤已被依法认定为工伤,那么,未依法参加工伤保险的甲公司,根据《工伤保险条例》第六十二条第二款“按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”规定,即甲公司“依法”承担相应责任所依之法即为《工伤保险条例》。因工受伤员工王某“依法”应当享受的保障底线,也应是依《工伤保险条例》确定的“相应工伤保险待遇”。


3.具体确定甲公司的赔偿责任时,应以劳动能力鉴定委员会六级伤残结论为依据


《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定,而《人体损伤致残程度分级》不适用于工伤。在王某受伤被认定工伤的情况下,为了保证王某能够实际享有法定工伤保险待遇,客观确定甲公司赔偿责任,对王某的鉴定标准首选自然应是《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》。故应在王某六级伤残结论基础上,结合《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇项目和标准,最终确定甲公司依法承担的赔偿责任。


三、依法确定甲公司的赔偿责任后,雇主责任险项下,结合保险合同约定确定保险公司赔偿责任


如前“二”所述,在依法确认甲公司的赔偿责任后,再结合雇主责任险保险合同约定,确定保险公司在雇主责任险项下最终赔偿责任。


(作者简介:周小强,陕西周小强律师事务所主任;万暄,武汉大学经济与管理学院讲师)


 

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